RANGKUMAN

Seandainya seluruh rakyat Indonesia digratiskan biaya pengobatannya

APAKAH KITA SEMUA SIAP ?

Apakah mungkin seluruh rakyat Indonesia digratiskan biaya pengobatannya, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap di rumah sakit. Baik untuk penyakit ringan maupun penyakit berat seperti kanker , cuci darah  atau penyakit lain yang memerlukan pengobatan mahal ? Jawabannya MUNGKIN ! Itulah yang sedang diupayakan oleh pemerintah melalui Kementrian Kesehatan dengan suatu reformasi kebijakan kesehatan. Kalau saat ini yang digratiskan hanya penduduk dengan kriteria kurang mampu melalui program Jamkesmas atau Jamkesda atau SKTM dan kartu berobat gratis lainnya. Dikemudian hari semua orang di Indonesia baik yang kurang mampu, setengah mampu maupun mampu akan dijamin kesehatannya melalui program asuransi kesehatan. Yang sebenarnya sudah diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945 dan diterjemahkan pada Undang Undang Sistim Jaminan Sosial Nasional tahun 2004 (no 40 tahun 2004). Untuk program reformasi kebijakan kesehatan ini Pemerintah menggunakan nama  Kepesertaan Semesta (universal coverage). Menjelaskan bahwa kepesertaannya adalah seluruh rakyat Indonesia. Malahan badan pengelolanya, yaitu  Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) sudah ditetapkan dengan undang-undang BPJS tahun 2011.

 Menurut peta jalan (road map) Kementrian Kesehatan maka pada tahun 2014 seluruh rakyat Indonesia akan terlindung oleh asuransi kesehatan. Artinya siapapun kita, kalau kita sakit, apapun penyakitnya. Berat atau ringan. Semua biaya perawatan dan pengobatan akan ditanggung oleh asuransi kesehatan. Pada tanggal 31 Desember 2013 rencananya PT Askes, PT Jamsostek, PT Asabri akan dibubarkan dan melebur menjadi BPJS 1 yang antara lain mengurus asuransi kesehatan semesta (Universal coverage). Sistim pelayanan kesehatan di Indonesia menjadi seperti dinegara-negara maju. Negara jiran kita, Malaysia, sudah lebih dulu menerapkan sistim asuransi kesehatan untuk seluruh penduduknya. Kenapa Indonesia tidak bisa ?  Kita semua tentu akan menyambut baik berita gembira ini. Sebenarnya ini adalah suatu reformasi kebijakan kesehatan yang merupakan terobosan yang luar biasa. Dapat dikatakan suatu “Maha-Karya”.  Tetapi apakah kita semua siap menghadapi perubahan ini ? Nyatanya banyak dari kita yang belum mengetahui makna dari reformasi kebijakan kesehatan ini.

Seandainya saat ini anda atau keluarga anda divonis menderita penyakit berat dengan biaya tinggi. Harus cuci darah rutin, sekitar delapan kali sebulan untuk sepanjang hidup anda. Biayanya sekitar 8-10 juta / bulan. Atau harus dipasang 2 sampai 5 cincin (stent) jantung, yang setiap cincin harganya Rp 40 juta. Atau ada keluarga  yang dirawat di ruang intensif (ICU) suatu rumah sakit. Katakanlah dirawat selama 10 hari dengan menggunakan alat bantu nafas, perlu cuci darah dan obat-obat mahal. Walaupun akhirnya keluarga anda itu meninggal tetap tagihannya bisa mencapi lebih dari Rp 100 juta. Nah, bila anda bukan pegawai negeri  yang ditanggung oleh PT Askes. Bukan pegawai perusahaan besar yang menanggung biaya kesehatan.  Bukan golongan kurang mampu yang ditanggung oleh sistim Jamkesmas,Jamkesda atau bantuan pemerintah lainnya.  Maka anda harus membayar sendiri semua tagihan itu. Sanggupkah anda? Cukupkah uang anda, atau apa yang mau dijual ? Tanah, rumah atau mobil ? Atau memang anda sudah menjadi peserta suatu asuransi kesehatan. Tapi bacalah polisnya apakah semua penyakit akan ditanggung? Ataukah ada pembatasan biaya?

Sistim asuransi kesehatan Kepesertaan Semesta nantinya yang akan menanggung semua biaya kesehatan anda sekeluarga. Penyakit ringan maupun yang terberat sekalipun. Baik rawat jalan maupun rawat inap. Tentu masyarakat akan menyambut baik dan merasa perlu adanya asuransi kesehatan semacam ini  ? Dari hasil survai , 98% penduduk menjawab PERLU. Siapa tidak ingin seluruh biaya kesehatan ditanggung oleh fihak lain (asuransi). Tetapi apakah anda juga siap mengikuti persyaratannya ?

Apa saja persyaratannya? Yang terpenting adalah : Anda harus menjadi anggota dan membayar premi asuransi secara berkesinambungan.  Seandainya besarnya premi (untuk asuransi kesehatan)  sekitar Rp.10.000/jiwa/bulan. Apa anda bersedia menjadi anggota dan bersedia membayar preminya? Ternyata hanya 81.4% yang bersedia menjadi anggota dan hanya 58,2% yang bersedia membayar premi . Mungkin yang belum bersedia menjadi anggota dan  belum mau membayar premi adalah mereka yang belum benar-benar mengerti perlunya memiliki asuransi kesehatan semacam ini. Mungkin mereka atau keluarganya belum pernah menderita sakit berat yang memerlukan biaya tinggi.

Sistim asuransi  Kepesertaan Semesta akan merubah sistim Pembiayaan Kesehatan Negara kita. Saat ini sumber pembiayaan kesehatan berasal dari APBN atau APBD untuk sistim Jamkesmas, jamkesda atau SKTM. Dan dari kantung masyarakat sendiri (out of pocket) untuk pelayanan kesehatan swasta. Sistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun berbagai upaya penggalian, pengalokasian dana, pembelanjaan sumber daya keuangan secara terpadu dan saling mendukung dan menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi -tingginya. Pembiayaan kesehatan yang kuat, stabil dan berkesinambungan memegang peranan yang amat vital untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai berbagai tujuan penting dari pembangunan kesehatan di suatu negara. Diantaranya adalah pemerataan  akses ke pelayanan kesehatan  (equitable access to health care) dan pelayanan yang berkualitas (assured quality) . Oleh karena itu reformasi kebijakan kesehatan di negara kita seyogyanya memberikan fokus penting kepada kebijakan pembiayaan kesehatan untuk menjamin terselenggaranya kecukupan (adequacy), pemerataan (equity), efisiensi (efficiency) dan efektifitas (effectiveness) dari suatu sistim pelayanan kesehatan . Artinya,  kemauan anda untuk membayar premi asuransi secara berkesinambungan adalah sangat penting untuk dapat meningkatkan pelayanan kesehatan di negara kita. Nah,  seandainya anda saat ini sudah mengerti dan merasa perlu adanya sistim asuransi kesehatan Kepesertaan Semesta di Negara kita, tolong beritahu dan jelaskan pada keluarga atau tetangga  yang belum mengerti. Karena makin cepat  seluruh masyarakat mengikuti sistim ini akan makin sempurna sistim pelayanan kesehatannya.

Persyaratan penting lainnya adalah anda harus mengikuti persyaratan sistim pelayanan kesehatan sosial. Yaitu rujukan berjenjang. Artinya anda tidak bisa berobat kedokter sesuai selera anda. Untuk anda akan ditunjuk seorang dokter keluarga atau dokter Puskesmas yang secara rutin bertugas menjaga kesehatan anda sekeluarga. Anda tidak bisa berpindah kelain dokter atau Puskesmas lain. Tidak bisa berobat langsung ke dokter spesialis langganan tetapi harus dirujuk oleh dokter keluarga anda. Demikian juga kalau dirawat. Anda tidak diperkenankan memilih rumah sakit favorit anda . Harus dirawat di rumah sakit regional sesuai dengan tempat tinggal. Bila diperlukan baru dirujuk ke rumah sakit rujukan.. Bagaimana kalau melanggar aturan ini ? Bisa-bisa saja. Hanya biasanya tunjangan asuransi tidak berlaku. Anda harus membayar sendiri semua biaya pengobatan dari kantung anda sendiri (out of pocket).

Saat ini sistim pelayanan kesehatan samasekali tidak ter-struktur . Pasien bebas menentukan kemana dia akan berobat. Ke dokter umum, spesialis atau konsultan. Ke puskesmas, rumah sakit atau rumah sakit rujukan. Hal ini akibat kebanyakan pasien bebas memilih dokter atau rumah sakit karena membayar biaya pengobatannya dari kantungnya sendiri (out of pocket money). Penyakit yang sebenarnya bisa diobati di tingkat dokter umum berobat ke spesialis. Tentu biayanya menjadi lebih tinggi.  Setiap sarana kesehatan seolah berlomba menyediakan pemeriksaan canggih, dengan akibat utilisasi rate-nya rendah,  sehingga  akan terjadi  kenaikan unit-cost  akibat penerapan teknologi canggih yang tidak terkendali ( ‘supply induced demand’) .

Lemahnya kemampuan dalam penatalaksanaan sumber-sumber dan pelayanan itu sendiri (poor management of resources and services) mengakibatkan sistim rujukan tidak berjalan dan tidak ter-struktur. Penyakit yang sebenarnya dapat ditangani di puskesmas (dengan biaya rendah) ditangani di rumah sakit (dengan biaya tinggi) dan rumah sakit (rujukan) menjadi puskesmas raksasa. Kenyataannya memang pengelolaan sarana kesehatan (Rumah Sakit) lebih cenderung menganut mekanisme pasar. Buktinya jumlah rumah sakit di kota-kota besar yang notabene penghasilan penduduknya tinggi lebih banyak dibanding daerah-daerah yang penduduknya berpenghasilan rendah. Demikian juga dengan dokter dan dokter spesialis. Mereka lebih senang berkumpul di kota-kota besar. Karena uang memang beredar di kota-kota besar. Pasien yang potensial membayar berada disitu. Akibatnya didaerah kekurangan dokter. Puskesmas kekurangan dokter umum. Biasanya hanya satu, padahal lebih sering ikut rapat dengan pak Camat. Akibatnya pelayanan kesehatan di Puskesmas tidak bermutu. Pasien lebih sering dirujuk ke rumah sakit padahal tidak perlu. Rumah sakit rujukan tidak dapat meningkatkan pelayanan karena pasiennya terlalu banyak. Tatanan semacam ini menjadikan biaya pelayanan kesehatan menjadi sangat tinggi, tidak merata , tidak efektif dan  tidak efisien.

Pada saat Kepesertaan Semesta sudah berjalan dengan baik, tatanan semacam ini akan berubah, atau HARUS berubah..  Para dokter dan dokter spesialis dapat tetap tinggal didaerah. Malahan jumlahnya harus ditambah.  Karena akan terjadi pemerataan pelayanan kesehatan. Semua penduduk baik di kota besar , kota kecil maupun pedesaan,baik yang tidak  mampu maupun mampu semuanya akan mempunyai akses ke sarana kesehatan. Mereka semua akan dibayar oleh sistim asuransi kesehatan. Dokter di daerah tidak akan kekurangan pasien. Tetapi agar sistim pelayanan kesehatan  berjalan seimbang maka sistim rujukan secara berjenjang harus diterapkan dengan ketat. Seseorang yang cukup berobat di Puskesmas atau dokter keluarga tidak boleh berobat ke dokter spesialis, kecuali bila dirujuk oleh dokternya.

Tetapi tentu masyarakat mempunyai hak, yaitu mendapat dokter keluarga atau Puskesmas yang bermutu dan berkualitas (assured quality). Ini adalah kewajiban pemerintah untuk menyediakannya. Pemerintah harus cukup menyediakan sarana fisik Puskesmas yang baik. Harus dapat dilengkapi dengan cukup dokter  atau perawat yang kompeten. Ini tentu bukan pekerjaan mudah atau murah. Puskesmas harus distandarisasi dan kualitasnya ditingkatkan. Yang sudah ada harus diperbaiki baik fasilitas fisik, peralatan medis maupun tenaga dokter. Harus dibangun banyak sekali Puskesmas dengan standar yang sudah ditetapkan. Harus dilibatkan Balai Pengobatan swasta dan dokter keluarga. Tapi mereka juga harus distandarisasi sesuai dengan kompetensinya. Harus dibangun lebih banyak rumah sakit. Sedang yang sudah ada diperbaiki dan ditingkatkan kualitasnya. Semua rumah sakit, baik milik pemerintah maupun swasta harus dilibatkan dan siap untuk melayani sesuai dengan kompetensinya. Tidak ada lagi persaingan secara terselubung antar rumah sakit, karena semua akan mendapat pasien sesuai kapasitasnya. Utilisasi alat canggih akan meningkat sehingga biaya pengobatan dapat menurun. Mengingat begitu besarnya modal yang telah diinvestasikan untuk membangun rumah sakit pemerintah maupun swasta, tentu hal ini tidak akan semudah membalikan telapak tangan. Pemerintah cq  Kementrian Kesehatan harus menjadi regulator yang ketat tapi adil.

Bila reformasi pembiayaan kesehatan dan reformasi pelayanan kesehatan berjalan dengan baik maka akan sangat banyak dokter umum , dokter gigi, dokter spesialis dibutuhkan untuk mengisi puskesmas, Balai Pengobatan dan Rumah Sakit  yang didirikan.  Institusi pendidikan SDM bidang kesehatan (dokter,dokter gigi, bidan, perawat) harus menjadi bagian dari reformasi sektor kesehatan. Dalam peningkatan kebutuhan SDM kesehatan, maka Fakultas kedokteran harus mempercepat dan memperbanyak produksi dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis maupun konsultan. Namun kualitas harus tetap terjaga, sesuai dengan kompetensinya. Peran dokter  secara individual , adalah meningkatkan kompetensinya sesuai kebutuhan stake holder (sistim pelayanan kesehatan). Untuk dokter umum dan dokter gigi dapat melayani UKM dan UKP dengan paradigma sehat dengan sistim kapitasi (dokter keluarga). Sedang dokter spesialis harus dapat bekerja dengan sistim rujukan berjenjang. Dokter konsultan harus juga berkompetensi sebagai dokter pendidik klinik. Semua dokter ,baik umum atau spesialis, tidak usah takut kekurangan pasien atau kekurangan pendapatan, karena akses penduduk ke sarana kesehatan dijamin oleh sistim asuransi (pemerataan akses ke pelayanan kesehatan). Dokter spesialis konsultan akan berkurang pasiennya, tetapi itu memberikan kesempatan agar dia mempunyai lebih banyak waktu dengan pasiennya dan bertugas sebagai pendidik. Dengan cara ini mungkin para pasien mampu menjadi cukup puas dan tidak usah berobat keluar negeri. Tatanan sistim honor dari jenjang dokter umum-dokter spesialis-dokter spesialis konsultan harus ditata ulang oleh badan pengelola (BPJS), agar mereka mendapat penghasilan yang memadai sesuai kompetensinya. BPJS sendiri mempunyai tugas yang berat tetapi mulia, karena menyangkut kemaslahatan masyarakat banyak. Mereka harus benar-benar dipilih orang yang jujur dan berdedikasi serta diberi vaksin kebal korupsi. Karena kalau mereka berhasil maka pujiannya akan menjadi dunia dan  akhirat.

Kepesertaan semesta adalah terobosan kebijakan kesehatan yang luar biasa. Bayangkan memasukan sekitar 240 juta penduduk Indonesia kedalam sistim asuransi sosial. Ini hampir menyamai negara Amerika Serikat atau seluruh Eropa Barat dijadikan satu .Tapi belum banyak masyarakat yang menyadari masalah ini. Pemerintah juga nampaknya belum  mensosialisasikan hal ini secara gencar. Padahal menurut peta jalan (road-map) nya akan dimulai tahun 2014. Tetapi untuk mensukseskan program ini harus ada kerjasama yang erat dari semua fihak. Baik masyarakat, termasuk LSM. Penyelenggara pelayanan kesehatan maupun pemerintah, Semua fihak harus mengerti hak dan kewajibannya. Apakah nanti masyarakat karena kurang mengerti akan protes? Apakah kemudian LSM akan demo. Mungkin karena  berita yang kurang berimbang dimedia massa. Apakah para dokter dan dokter spesialis akan mogok? Rumah sakit swasta tidak mau bergabung ? Padahal kita tahu manfaatnya jenis asuransi sosial semacam ini. Semua fihak akan diuntungkan Tetapi untuk mencapai kesempurnaan tentu memerlukan waktu. Mungkin pada awalnya akan berjalan lambat dan tidak mulus.

Menyongsong kepesertaan semesta pada tahun 2014. Marilah kita semua bertekad dan berkomitmen untuk tidak saling menyalahkan tetapi saling mengingatkan. Marilah kita saling bergandeng tangan ,bahu membahu dan saling membantu agar kebijakan kesehatan ini mulai dengan tepat waktu dan berjalan pada jalur yang lurus. Semoga !

Rully Roesli

Guru besar Fakultas Kedokteran UNPAD

Http://www.rullyroesli.blogspot.com